Sexualidade by géh

Quais os limites da intervenção cirúrgica no parto? (continuação)

Diniz (2006b) questiona ainda “Será o hospital de fato o melhor cenário? O questionamento à segurança de mãe e criança, prometida pelo parto hospitalar tem sido uma das heresias trazidas pela medicina baseada em evidências, que coloca a possibilidade do parto em Casas de Parto ou mesmo no domicílio como possíveis opções seguras a considerar nos partos de baixo risco. E qual o sentido de ter os partos nos centros cirúrgicos? E na posição horizontal, por que manter as mulheres numa posição tão desfavorável ao bom desenrolar do parto, se há alternativas às quais os profissionais podem se ajustar? E o que fazer com o conceito de que o parto só é normal em retrospecto? Qual o lugar, se algum, do chamado parto dirigido, aquele em que cada uma das funções do corpo feminino no parto – contração, dilatação, expulsão, etc. – deve ser substituído por uma intervenção, manejado e ter seu tempo controlado?”

A autora continua ainda “Porque fazer uma mulher ser transferida de leito em leito durante o trabalho de parto, como em uma linha de montagem (Martin, 1987; Davis Floyd, 1992; Rothman, 1993), freqüentemente em diferentes andares de um prédio; primeiro no leito de admissão; depois no de pré-parto, fora do centro cirúrgico, até o fim do período de dilatação; para durante a delicada fase chamada de transição (fim da dilatação) a mulher ser rebocada para a sala de parto, no centro cirúrgico; depois do qual para uma maca num corredor ou uma sala de recuperação/pós-operatório; em seguida para o leito de puerpério – num movimento conforme a conveniência dos serviços porém atrapalhando em todos os sentidos a fisiologia do parto?”

É certo que ainda precisamos de muitas respostas. É preciso pensar em primeiro lugar na saúde da mãe e do bebê, mudar políticas e procedimentos de rotina agressivos e em muitos casos desnecessários.

No Brasil, ainda temos o problema da “falta de leitos”. O direito de acesso ao leito obstétrico para todas as parturientes está inscrito na Constituição Brasileira e na legislação do Sistema Único de Saúde, que definem saúde como direito de todos e dever do Estado.

Na pesquisa de campo observada por Diniz (2006b), muitas maternidades alegam “falta de leitos”. Em um dos plantões, intrigada, a observadora perguntou se, de fato, a maternidade estava lotada, o que foi confirmado pelo plantonista; então esta resolveu contar os leitos e viu que, sim, havia leitos disponíveis, tanto no pré-parto e puerpério quanto na UTI neonatal, para além do limite de reserva de leitos, como relatado em um diário de plantão:

“Retornando ao quarto andar, encontrei o Dr. Lauro no corredor. Apresentei-me a ele e pedi para ele por favor me explicar o motivo das transferências, pois lhe disse que não estava entendendo. Ele disse que já havia providenciado a transferência de quatro mães naquela manhã para o Hospital Stella Maris, incluindo aquelas duas que tinham acabado de descer pois não havia vagas no berçário e os hospitais não aceitam transferências à noite, então era melhor tentar garanti-las durante o dia. Disse-me que tinha acabado de internar uma mulher com 4 cm de dilatação e mecônio, pois os hospitais não aceitam transferência de mulheres com mecônio. Disse-lhe então que tinha acabado de ver que tinha uma vaga na UTI do berçário. Ele respondeu: “É mesmo?”. Em seguida, disse que tinha ordens expressas da chefe do plantão de transferir todas as parturientes, guardando as vagas apenas para as mulheres em expulsivo ou as ‘patológicas’. Em seguida, disse-me que também transfere as patológicas “porque aqui não é um berçário de alto risco”. [...]

Em outra observação a autora continua: “[...]Fui até a ala do puerpério e de lá pra enfermaria, dei uma olhada no quadro branco. Perguntei a uma das auxiliares que estava ali se o quadro indicava que não havia vagas. Ela me respondeu que era isso mesmo. Em frente à enfermaria havia uma porta entreaberta. Dava para ver uma cama arrumada e desocupada de onde eu estava. Comentei sobre essa cama com a auxiliar e ela me disse, “É mesmo. Acabaram de dar algumas altas”. Perguntei quantas mulheres receberam altas, quantas vagas havia e ela me disse quatro. Novamente, a primeira resposta dela foi que não havia vagas.”

Como mãe durante todo o meu pré-natal sempre quis fazer um “parto natural”. Todas as vezes que explicitei meu desejo para minha médica, Dr. Kátia David Bello, e fui sempre desencorajada. Vezes me respondia que eu corria o risco de não fazer o parto com ela, caso o parto fosse noturno, e vezes ela se referia a falta de vagas na maternidade. Mesmo conhecendo meus direitos sobre o atendimento, que a maternidade não pode se negar a receber e prestar atendimento a uma parturiente, sei que na prática isto não ocorre. Até as últimas semanas ainda persistia meu desejo de parto natural. Na ultima semana a minha médica me desencorajou, afirmando que a criança era muito grande para um parto primário. Acabei optando pela cesariana. Na hora do parto, a médica informou que o bebê estava enrolado no cordão umbilical.

É comum na relação entre médico e paciente muitas vezes, durante o pré-natal, que a paciente seja persuadida pelo médico (caso ela já não esteja convencida) da superioridade da cesárea; a sugestão por parte dos médicos da necessidade de cesárea ainda no pré-natal, ou da “transformação” de um parto vaginal em uma cesárea no decorrer do trabalho de parto, como já descrito. (Diniz, 2006b)

A autora não acredita que as mulheres brasileiras estão em sua maioria aderidas à noção de que a cesárea seja uma alternativa superior. Vários estudos mostram que a maioria das mulheres, nas várias camadas sociais, preferem o parto vaginal e buscam profissionais que se comprometam com essa perspectiva, mas não conseguem necessariamente viabilizar o seu desejo – em geral, não a seu pedido, mas por indicação do profissional, menos ou mais apropriada, no decorrer do parto. “A paciente tem dois medos: primeiro, a dor, e segundo, não ser atendida pelo médico do pré-natal. Se ela não tiver ele lá, com quem ela tem um vínculo, ela se sente muito abandonada emocionalmente.”

Chen (2006) levanta dados curiosos sobre os partos no Brasil:
1) 79% dos partos realizados no setor privado são cesarianas. (Dados de 2004)
2) 27% dos partos realizados pelo SUS são cesarianas. (Dados de 2004)
3) A OMS recomenda que apenas 15% dos partos sejam cesáreos.
4) 77% das mulheres brasileiras entrevistadas preferem parto normal, segundo dados de entrevistas realizadas antes e depois do parto.
5) Um parto normal pode durar até 48 horas.
6) O custo do parto normal para médicos e hospitais é até 30% maior do que na cesariana, contabilizando o tempo de atenção dispensados pelas enfermeiras e equipe médica, o tempo de utilização de salas especiais para parto, etc..
7) O número de cesarianas no SUS foi reduzido no momento em que o Governo decidiu estabelecer uma cota mensal de remuneração para cesarianas. Isto é, acima de uma determinada porcentagem, a cesariana não é remunerada.
O número de cesarianas não diminuiu no setor privado, apesar da equiparação de remuneração dos médicos pelos dois tipos de procedimentos.
9) O Ministério da Saúde não tem o poder de interferir na saúde privada.
10) O órgão regulador que fiscaliza os planos de saúde e convênios é a ANS, que pouco pode fazer enquanto não houver denúncias.
11) Apesar da cesariana ter se tornado uma cirurgia mais segura, continua sendo uma cirurgia de amplo aspecto, com todos os riscos de uma cirurgia de amplo aspecto.
12) Os riscos de complicações posteriores a uma cesariana são 350% maiores para a mãe e, para o bebê, são 400% maiores no que se referem a problemas respiratórios.
13) Hospitais lucram na venda dos medicamentos e nas internações, especialmente internações em UTIs.
14) Hospitais e profissionais da área da saúde também têm metas de “produtividade”. Internações e procedimentos desnecessários são utilizados para bater essas metas.
15) Médicos conseguem negociações mais vantajosas com os hospitais, pela quantidade de clientes internados e pela quantidade de horas utilizadas de centro cirúrgico.
16) Os hospitais cobram esta conta dos convênios. Os convênios cobram este custo desnecessário de todos os segurados.
17) O maior cliente do hospital não é o paciente, mas o médico.
18) Cesárea por conveniência médica é uma trangressão ética.
19) Em 60% dos casos de cesárea no Brasil, a razão médica apresentada não justificava o procedimento e era no mínimo duvidosa. (idem artigo acima).

Chen (2006) afirma que “Num encontro de obstetrícia no Rio de Janeiro, os médicos cariocas alegaram motivos de segurança para realizarem cesarianas com hora marcada. ‘Porque é muito perigoso sair de casa à noite para atender um parto no meio da madrugada’”.

Esta também foi uma das alusões feitas pela Dr. Kátia durante uma das consultas do meu pré-natal. Disse que várias vezes, tinha sido assaltada a noite e por isso não fazia partos noturnos.

Atingir um índice de 79% de cesáreas na medicina privada é um problema de lesão ao consumidor em escala extraordinária. Isso significa que 2/3 das mulheres que preferem parto normal têm seus desejos desrespeitados.

No caso brasileiro, em que a cirurgia plástica sexual vem cada vez mais se afirmando como especialidade, cresce a demanda por procedimentos como a “reconstrução de episiotomia” e “estreitamento da vagina” . Todos estes procedimentos instauram e explicitam o modelo de assistência que considera o parto necessariamente como um agravo ao corpo feminino, necessitado de reparos posteriores. (Diniz, 2006b)

A autora continua “A episiotomia é a operação obstétrica mais freqüentemente realizada no ocidente. É uma das maneiras mais dramáticas e intensas em que o território do corpo das mulheres é apropriado, a única operação feita sobre o corpo de uma mulher saudável sem o seu consentimento. Ela representa o poder da obstetrícia: os bebês não podem sair sem que as mulheres sejam cortadas. Ela evita que as mulheres vivenciem o parto como evento sexual, e é uma forma de ritual de mutilação genital” (apud BWHBC, 1992:458)

Segundo Diniz (2006b) “O estudo de Souza (1992) em São Paulo, mostra que, na opinião de parte significativa das entrevistadas, o atendimento aos partos é violento, os funcionários são agressivos, freqüentemente humilham as pacientes e não respeitam sua dor. Outro estudo conduzido em São Paulo mostra que a negligência e os maus-tratos na assistência ao parto são freqüentes nos relatos das mulheres, mobilizando nelas um intenso sentimento de injustiça (IRRRAG,1995)”.

A autora segue em sua pesquisa “Como testemunha Carmen Cruz, no ‘Tribunal Internacional de Direitos Reprodutivos como Direitos Humanos’: Durante a lenta recuperação, diante de tanto maltrato [uma sucessão de procedimentos invasivos e perigosos, que resultaram em morte do bebê, perda do útero e infecção hospitalar generalizada], a única coisa que quero é morrer. Da minha vagina continua escorrendo pus, minha filha está morta e, além de tudo, agora sou estéril. Minha familia, para consolar-me, me diz que não sou nem a primeira nem serei a última que passa por isso, que já vou me esquecer deste pesadelo, que me conforme. E é ali, no meio da dor física e moral, da raiva e da impotência, que me pergunto: e as que agora são meninas e um dia decidirão ser mães, vai acontecer a elas o mesmo que me aconteceu? Até quando vamos esperar para denunciar, falar, exigir?” (Bunch et alli, 2000:117).

Sabe-se que a dor do parto é em grande medida iatrogênica, amplificada e acrescida por rotinas como a imobilização, a indução ou aceleração do parto com ocitócitos, a manobra de Kristeller, a episiotomia e a episiorrafia, a curagem manual pós-parto, entre outras. Pode-se imaginar que a experiência, tanto para o profissional de inflingir esses procedimentos dolorosos, quanto para parturiente, de submeter-se a eles, seja muito diferente com e sem a peridural. (Diniz, 2006b)

É importante lembrar que as chamadas alternativas não-farmacológicas efetivas de manejo da dor (presença de doulas, massagem, banhos, liberdade de movimentos e de posição, entre outras) raramente estão disponíveis.

Em sua pesquisa de campo, Diniz (2006b) relata um depoimento de uma médica de plantão: “O uso da episiotomia e seu reparo como a primeira oportunidade de treinamento de suturas pelos futuros cirurgiões, de qualquer especialidade e não apenas dos gineco-obstetras, nos foi reiterado em muitas oportunidades: Onde você acha que cirurgião aprende a suturar? O primeiro ponto de todo cirurgião é numa episiorrafia”.

A autora continua “Também fazem parte do modelo ensinado alguns mitos já superados pela medicina baseada em evidências, porém reproduzidos na formação, como mostra a cena abaixo, sobre uma episiotomia tida como procedimento que melhoraria a vida sexual da mulher, quando a evidência aponta em contrário: Depois, João (residente) apalpou a barriga da mulher, colocou a mão por dentro do canal vaginal, dizendo que ia doer um pouco mas era importante para evitar infecção. Colocou uma boneca de gaze no interior do canal vaginal da mulher e secou um pouco o sangue por fora para iniciar a sutura. Depois, pediu para que eu pegasse o banquinho para ele sentar. A mulher se queixava de dor durante a sutura, mas estava bem mais tranqüila. Como ela reclamasse muito, ele aplicou anestesia novamente. Num determinado momento da sutura, ele disse que ia dar dois pontos que iam doer um pouco mais, depois comentou que era o “ponto do marido”. Perguntei a ele o que era isso e ele disse que era um ponto que era dado para que “as coisas voltassem a ser parecidas com o que era antes” e que, se eles não fizessem isso, depois o marido voltava para reclamar”.

A referência ao marido no parto em geral aparece com o já mencionado ponto do marido, o já referido apertamento final da sutura da vulva na episiotomia, sem a qual os maridos reclamariam da frouxidão. Note-se que os profissionais argumentam que agem aqui na defesa dos interesses do marido, representando seus interesses, e fazem referência ao fato de que se não fizerem tal “aperto”, os maridos voltarão ao serviço para reclamar. (Diniz, 2006b)

Esse diálogo no qual a mulher diz para o profissional que está sentindo muita dor e o profissional nega à mulher que ela sofre, foi observado segundo Diniz (2006b), com variações, tanto com médicos como com enfermeiras:

[...] “Num momento em que Luciana introduziu um embrulho de gaze energicamente dentro da vagina de Ana Luisa, essa soltou um ‘ai!’ e perguntou o que Luciana havia colocado dentro dela. A resposta foi que não tinha colocado nada dentro dela e que o que estava sentindo era sua pele e tecidos sendo repuxados, conforme estava sendo costurada. A sogra confirmou essa afirmação.”

É possível que este tipo de diálogo de negação da dor, seja uma maneira dos profissionais lidarem com o seu próprio mal estar. Mas, mesmo sem o conhecimento objetivo das evidências, esse sentimento de injustiça por uma vivência de violência, seja ela física ou emocional, surge em várias circunstâncias neste trabalho.

Como percebemos a episiotomia no Brasil tem sido indicada para prevenir o suposto afrouxamento vaginal. O que não se esclarece é que existem vários exercícios pélvicos que facilitam o fortalecimento dos músculos da vagina.

Para Diniz (2006b) “A desvalorização sexual da vagina, e por decorrência da mulher, ou vice-versa, depois do parto, tem muitas analogias com a sua desvalorização depois do início da vida sexual. Depois do chamado defloramento, a mulher ficaria desvirginada, aberta, frouxa. Por esse motivo, o apelo da episiotomia para “devolver a mulher à sua condição virginal”, como proposto por DeLee e outros autores, encontraria tanto eco na cultura brasileira (Diniz, 1997). A necessidade masculina de um orifício devidamente continente e estimulante para a penetração seria então resolvida por esse procedimento médico, preservando o estatuto da vagina como órgão receptor do pênis, em oposição a alternativas como o coito anal.”

O que queremos sugerir aqui é que a episiotomia e seu ponto do marido, assim como a cesárea e sua “prevenção do parto”, no caso brasileiro, podem funcionar, no imaginário de provedores, parturientes e seus parceiros, como promotores de uma vagina medicamente sancionada, simbolicamente condizente com essas exigências da cultura sexual, seja pela prevenção, seja pelo tratamento. (Diniz, 2006b)

No caso da episiorrafia, como é muito dolorosa e a anestesia ineficiente na maioria das vezes, a negação da dor da paciente e mesmo de que ela está sendo suturada é aprendida na formação dos recursos humanos, como vimos, como estratégia de lidar com as usuárias.

Diniz (2006b) afirma que essa culpabilização da mulher, a naturalização e desconsideração da dor, que é evidentemente motivada por um procedimento muitas vezes desnecessário e arriscado, é encontrada em outros estudos etnográficos no Brasil, aparece de forma crua também nestas cenas no já citado trabalho de Alves, Silva e colaboradores (2000), em maternidades no Maranhão:

“A paciente disse que estava com vontade de vomitar, a anestesista virou-a bruscamente e disse: “quis ter um filho, então vai ter que sofrer” repetindo várias vezes a frase: “a entrada do céu é estreita, tem que sofrer, é assim mesmo”. Esse anestesista poderia ter citado outra passagem bíblica como “fundamento científico” de sua fala: “E à mulher disse: Multiplicarei grandemente a dor da tua conceição; em dor darás à luz filhos; e o teu desejo será para o teu marido, e ele te dominará”. (Gn 3:16)

Entrevistei uma mãe que foi aconselhada a “reprimir a dor”: Karin afirmou que tinha sido alertada por outras mulheres a não gritar na sala de pré-parto, porque as enfermeiras não gostavam de mães que gritavam e agiam de forma agressiva. Ela afirma o tempo todo ter mordido o travesseiro, negando a dor para não receber maus tratos. Durante todo o processo do parto o medo a dominou. Afirmou ainda que na hora do parto o médico aconselhou-a a não gritar para que a criança não nascesse sem ar.
Outra violência relatada por ela é que na sala de pré-parto onde estava com outras parturientes a conversa entre as enfermeiras se resumia a casos de morte de crianças no parto.

Já houve a época em que a mulher era a Deusa da fertilidade, da criação do mundo. Depois se instalou a concepção de um Deus (masculinizado), que criou primeiro o homem e a mulher a partir deste. Depois de comer o fruto proibido, foram expulsos do paraíso. “Agora parir é ato que não está mais ligado ao sagrado e é, antes uma vulnerabilidade do que uma força. A mulher se inferioriza pelo próprio ato de parir, que outrora lhe assegurava a grandeza”. (Muraro, 1991)

Por um lado, temos as mulheres de classe média, para as quais a dor do parto é insuportável e cujos genitais não suportariam a passagem dos seus filhos, sob risco de deformação irreparável; por outro, temos as mulheres de baixa renda, mais adequadas a suportar o sofrimento e o dano genital, reais ou supostos, e o seu reparo, a episiotomia.

A imagem que o discurso médico sugere é que, depois da passagem de um “falo” enorme – que seria o bebê – o pênis do parceiro seria proporcionalmente muito pequeno para estimular ou ser estimulado pela vagina. Isso poderia implicar numa autorização para que o homem procure uma mulher “menos usada” ou demande como alternativa o coito anal. (Diniz, 2006a)

Numa interpretação oposta do mesmo fenômeno, poder-se-ia descrever a mulher que escolhe a cesárea agendada como aquela vulnerável, mal informada, submetida aos desejos alheios – de profissionais, de maridos -, obediente a autoridades e capaz de qualquer sacrifício por amor, como se submeter à cesárea ou aceitar sem questionamentos a episiotomia para preservar sua desejabilidade sexual, preservando a vagina, no primeiro caso, ou permitindo seu corte e reparo no segundo (sem o qual, como vimos, diz-se que os maridos voltam ao serviço de saúde para reclamar). Essa não seria a mulher que adere a uma situação vantajosa para ela na negociação de poder social relativo à maternidade, mas a que confisca, que cede a sua integridade corporal e pessoal, iludida por um discurso que a deprecia e exige que se submeta a um ritual de mutilação, seja cortada “por cima ou por baixo”, como forma de se ver socialmente sancionada no papel de mater dolorosa moderna que escapou da dor. (Diniz, 2006b)

Questões culturais referentes à sexualidade humana desencadeiam procedimentos incorretos, violência desnecessária, relacionados a uma cultura de procedimento médico como “produção seriada de partos”. É preciso entender que não precisamos ser “passivas e coniventes”. Temos o direito e devemos lutar para que sejam cumpridos. Ter um filho necessariamente não precisa ser um ato de violência. Precisa, antes de qualquer coisa, ser um ato de amor.

Bibliografia
CHEN, Juty. Ninguém está vendo o que está acontecendo? Disponível em: http://www.partodoprincipio.com.br/conteudo.php?src=assimnaoda&ext=html. Acessado em 02/11/2006.

DINIZ, Simone Grilo. Campanha pela Abolição da Episiotomia de Rotina. Disponível em: http://www.mulheres.org.br/fiqueamigadela/episiotomia.html Acessado em 02/11/2006.(a)

________________. Humanização da assistência ao parto: um diálogo. Disponível em: www.mulheres.org.br/parto. Acessado em: 02/11/2006. (b)

FAÚNDES , Anibal. PERPÉTUO, Ignez Helena Oliva. Cesárea por conveniência e a ética médica. Disponível em: http://www.amigasdoparto.com.br/ac025.html. Acessado em 02/11/2006.

MURARO, Rose Marie. Breve Introdução Histórica.In: SPRENGER, James. KRAMER, Heinrich.O Martelo das feiticeiras. Rio de Janeiro: Rosa dos Tempos, 1991, 2a. ed.

STRINGUETO, Kátia. Mudança de hábito. Disponível em: http://www.unifesp.br/comunicacao/sp/ed07/reports1.htm . Acessado em: 02/11/2006.

Wednesday, December 10th, 2008, by Géssica Hellmann and is filed under "sexualidade, edições 66 a 70, gravidez, parto, sexualidade feminina ". You can leave a response here, or send a Trackback from your own site.