Sexualidade by géh

Quais os limites da intervenção cirúrgica no parto?

Géssica Hellmann

Este artigo traz uma reflexão sobre o que parece constituir falta de ética médica e a desinformação de parturientes sobre direitos, opções e riscos quanto a intervenções desnecessárias durante o parto. Como bibliografia principal, utilizei o ensaio para doutorado de Simone Grilo Diniz: “Humanização de assistência ao parto: um diálogo”. Como fontes secundárias, “Campanha pela abolição da episiotomia de rotina” também por Diniz, “Mudança de hábito” por Kátia Stringueto, “Ninguém está vendo o que está acontecendo” por Juty Chen, “Cesária por conveniência e a ética médica” por Aníbal Faúndes e Ignez Helena Oliva Perpétuo, “Breve Introdução Histórica” por Rose Marie Muraro ao livro Martelo das Feiticeiras.

Em 1979, foi criado na Europa um comitê regional para estudar os limites das intervenções propostas para reduzir a morbidade e a mortalidade peri-natal e materna naquele continente. Desde então, vários grupos de profissionais passam a se organizar para sistematizar os estudos de eficácia e segurança na assistência à gravidez, ao parto e pós-parto, iniciando um esforço que se estendeu mundialmente, apoiado pela Organização Mundial da Saúde, OMS. (Diniz, 2006b).

Chanson Innocent por Nathan Florence

A autora afirma que “O grupo que trabalhou as revisões sistemáticas sobre gravidez e parto foi o primeiro de centenas de outros grupos que se organizaram nos anos seguintes para levantar as evidência sobre a eficácia e a segurança de procedimentos em todas as especialidades médicas”.

Conceição de Oliveira Dias, mãe de meu marido, Alexei Gonçalves, em seu depoimento referente aos partos de seus dois filhos afirma ter sido obrigada a aceitar anestesia geral, porque segundo o seu médico: “A mulher atrapalha na hora do parto”. Teve a primeira filha, Dayse, no Rio de Janeiro, com procedimento de episiotomia. Em 1968, teve o segundo filho, Alexei e, segundo ela, o marido , sr. Nicolau Gonçalves de Oliveira, queria que ela fizesse o parto na cidade de Santo Antonio de Pádua, onde residiam. Ela não queria ter seu filho lá, porque muitas mulheres reclamavam de humilhações e violências. A frase que mais se escutava, segundo depoimentos das amigas e vizinhas era: “Na hora de fazer você gostou e agora agüenta!”. Durante a discussão com o seu marido, a resposta do senhor Nicolau teria sido: “Em que você é melhor que as outras mulheres desta cidade?”.

No primeiro parto, Conceição teve problemas de dilatação, estreitamento de bacia e, por este motivo, teve forças para lutar para ter seu segundo filho no Rio de Janeiro. Mas nem por este motivo ficou imune à violência. Além da anestesia geral, o parto foi feito com fórceps e episiotomia. Foram horas de sofrimento tanto para mãe quanto para o bebê.

Os estudos mostram que, quando a mulher está informada sobre as suas possibilidades de escolha no parto – aí incluídos o lugar de dar à luz, o profissional e demais pessoas que vão acompanhá-la e os procedimentos eletivos na assistência – este parto tem mais chance tanto de ser mais saudável para mãe e bebê quanto da mulher expressar maior satisfação com a experiência (Diniz, 2006b).

“Na prática, no Brasil como em outros países, esta, como outras recomendações, vem sendo sistematicamente desconsideradas – isto quando são conhecidas. Este é o caso de condutas como o monitoramento de bem-estar físico e emocional da mulher, a oferta oral de fluidos durante o trabalho de parto e parto, as técnicas não-invasivas e não farmacológicas de alívio da dor (como a massagem, o banho e o relaxamento); a liberdade de posição no trabalho de parto e parto, o encorajamento a posturas verticais, entre outras. Os procedimentos reconhecidamente danosos, ineficazes, e que deveriam ser eliminados, continuam a fazer parte do dia a dia da maioria dos serviços, como o uso da posição horizontal durante o trabalho de parto e parto; o uso de rotina do enema; da tricotomia; da infusão intravenosa; a administração de ocitocina para acelerar o trabalho de parto e os esforços expulsivos dirigidos durante o segundo estágio do trabalho de parto. Isto sem contar com a perigosa manobra de Kristeller, entre outros”. (Diniz, 2006b)

Para Faúndes e Perpétuo (2006) “A incerteza aumenta ainda mais ao comparar as mulheres que expressaram desejo de ter parto cesáreo com as que queriam parto vaginal. A metade das que queriam cesárea receberam francamente uma justificativa não-médica para marcar a cesárea: férias do médico, conveniência de horário, etc. Apenas 17% das que queriam parto vaginal receberam uma explicação igualmente franca. Para quase dois terços do grupo que desejava parto vaginal, foi dada uma razão “médica” que não justificava a conduta ou que era, no mínimo, duvidosa. Tudo indica, portanto, que a conduta franca de informar a paciente das verdadeiras razões para marcar uma cesárea e permitir que ela decida, se dá apenas em torno de um terço dos casos sem indicação real de cesárea eletiva, e que isso é três vezes mais provável quando a paciente já expressou o desejo pessoal de ter parto cesáreo. Quando a mulher expressa o desejo de um parto vaginal, a tendência é criar um motivo médico que seja aceitável pela paciente e pela família, o que constitui gravíssima transgressão ética”.

Diniz (2006b) afirma que “Para alguns autores (Gaskin, 2000; Davis-Floyd, 1997; Wagner, 2000), com os quais nos identificamos, por parto normal devemos entender o parto que ocorre conforme a fisiologia, sem intervenções desnecessárias nem seqüelas destas intervenções.” Um parto vaginal que sofre abordagem médico-cirúrgica e pelo modelo tecnocrático: “a mulher imobilizada ou semi-imobilizada, privada de alimentos e líquidos por via oral, usando de drogas para a indução ou aceleração do parto , com a mulher imobilizada e em posição de litotomia no período expulsivo, com eventual uso de fórceps, e com o uso de rotina episiotomia e episiorrafia”, ou seja, incluindo um conjunto de intervenções desnecessárias que vão deixar seqüelas físicas e um maior desgaste emocional da mulher com sua experiência, deveria se chamar de “parto típico”.

Um dos procedimentos que permanece sendo usado de rotina é a episiotomia, apesar de há muitos anos os abundantes dados disponíveis revelarem que esse procedimento não cumpre os objetivos que justificariam sua realização, sejam eles a prevenção de lesões nos genitais da mãe ou na cabeça do recém-nascido. Infelizmente, ela permanece na rotina de assistência em nossos serviços, implicando em centenas de milhares de lesões inúteis, arriscadas e potencialmente danosas sobre os genitais femininos.

Estudos recentes apontam um aumento no risco de trauma, infecções, hematoma e dor, além de maior tendência à incontinência urinária entre as parturientes que passaram pela cirurgia. “Não existe o efeito protetor que todos imaginávamos. Não é porque se fez episiotomia que a mulher não ficará com a vagina dilatada ou com a bexiga baixa”, diz Eduardo de Souza, chefe do centro obstétrico do Hospital São Paulo (Stringueto, 2006)

Segundo Diniz (2006b), nas palavras de um professor universitário que trabalha pela promoção da assistência perinatal baseada na evidência: “Como essa discussão democrática aqui, tem por trás a busca da cidadania, eu fico muito preocupado com as mulheres brasileiras, se eu fosse mulher eu já teria feito… sei lá, pegado em armas, porque é muita violência… porque ela vai para a maternidade, ou lhe fazem um corte na barriga, desnecessário na maioria das vezes, ou no períneo. De todo jeito alguém vai atacá-la com uma faca, então é preciso que isso seja melhor pensado, eu acho que é fundamental essa pressão da clientela para forçar o médico a tomar atitude de acordo com a melhor ciência existente (Athala, 1999).

“Poucas questões de saúde e de violência sexual tem a magnitude e a gravidade na vida das mulheres, e são tão preveníveis quanto a episiotomia. Além de seu potencial em reduzir o sofrimento das mulheres, a restrição do uso da episiotomia implicaria ainda em uma importante economia do setor saúde, preservando desse agravo milhões de mulheres por ano. Nas demais regiões do mundo, as evidências científicas levaram a uma gradual redução das episiotomias, enquanto na América Latina, há uma enorme resistência à mudança e a maioria dos serviços, públicos ou privados, mantêm uma taxa de episiotomia de mais de 90% nos partos vaginais.” (Diniz, 2006a).

“No caso brasileiro, a questão da episiotomia é marcadamente um problema de classe social e de raça: enquanto as mulheres brancas e de classe média que contam com o setor privado da saúde, em sua maioria serão “cortadas por cima” na epidemia de cesárea, as mulheres que dependem do SUS (mais de dois terços delas) serão “cortadas por baixo”, passarão pelo parto vaginal com episiotomia. Como as mulheres negras têm características diferentes em termos de cicatrização, pela maior tendência a formação de quelóides (cicatrizes tumoriformes mais comuns nos indivíduos de raça negra), acreditamos que estão mais sujeitas a complicações cicatriciais da episiotomia” (Diniz, 2006a).

Optar por um parto sem episiotomia traz dois benefícios relevantes: primeiro, não se faz o corte na mulher (que implica uso de anestesia e risco de infecção), e, segundo, mantém-se íntegra a musculatura perineal, já que nem sempre o obstetra consegue recompor o assoalho pélvico como antes, o que pode facilitar o afrouxamento da região e rebaixamento da bexiga, levando à incontinência urinária. Curioso é que, mesmo com todas essas vantagens, a maioria dos obstetras ainda realiza o procedimento como quem cumpre um ritual. Basta o parto demorar um pouco e pronto. Falta paciência e, pior, falta esclarecimento. (Stringueto 2006).

Fazer a criança nascer mais rápido não significa nascer melhor. Muitas mulheres sofrem esta violência sem saber de seus direitos.

“É essa consciência que se espera do médico. Abreviar o parto quando necessário, se o bebê está em sofrimento. Mas manter a integridade do corpo da mulher sempre que possível. O abuso da episiotomia remete a outra questão importante: como o parto é conduzido. Dar à luz na posição inclinada – e não deitada – facilita o nascimento e diminui a episio. Quanto ao medo de lesões, vale saber: “As lesões que se pode causar à mulher ao cortar-se o músculo perineal, entre a vagina e o ânus, são piores do que as pequenas lacerações”, diz a enfermeira obstetra Ana Cristina d’Andretta Tanaka, do Departamento de Saúde Materno Infantil da Faculdade de Saúde Pública da USP”. (Stringueto 2006)

Para Diniz (2006b), além dos vários mecanismos de pagamento diferenciado que fazem a cesárea mais rentável para serviços e profissionais, o estabelecimento de nova ordem de produção, marcada pela possibilidade da produção em série, potencializaria, sob a convicção da inocuidade da cesariana, o parto com hora marcada (Chiaravalloti & Goldenberg, 1998).

Uma grande mudança em relação a humanização no parto tem sido o tratamento ao recém-nascido. Antigamente, ele sofria intervenções de rotina agressivas e perigosas, tais como o uso de drogas, luzes fortes e o aparelho de ar condicionado ligado, forçando o bebê a um choque térmico entre o ambiente intracorporal de cerca de 36 graus e o meio externo. O bebê tinha o cordão clampeado imediatamente, levando a uma supressão súbita de oxigênio e à respiração forçada e dolorosa, era pendurado pelos pés e não raramente, recebia um tapa para atestar sua vitalidade. Depois disso, era separado da mãe e levado por outros profissionais, e de rotina, mesmo que estivesse respirando perfeitamente, passava por uma “reanimação” que incluía uma sonda introduzida até o estômago, sofria ainda instilação de gotas profiláticas nos olhos que além de dolorosas, deixavam o recém-nascido com a visão nublada por várias horas ou dias.

Atualmente, em muitas maternidades, tem-se evitado a permanência desnecessária em berçários para bebês normais. Um dos recursos para a humanização da assistência ao recém-nascido, que tem sido incorporado em um número crescente de serviços por ser muito custo-efetivo, e recentemente contar com um apoio efetivo do Ministério da Saúde, é o programa Mãe Canguru, sobre qual trataremos no próximo artigo.

(continua…)

Bibliografia
CHEN, Juty. Ninguém está vendo o que está acontecendo? Disponível em: http://www.partodoprincipio.com.br/conteudo.php?src=assimnaoda&ext=html . Acessado em 02/11/2006.

DINIZ, Simone Grilo. Campanha pela Abolição da Episiotomia de Rotina. Disponível em: http://www.mulheres.org.br/fiqueamigadela/episiotomia.html Acessado em 02/11/2006.(a)

DINIZ, Simone Grilo. Humanização da assistência ao parto: um diálogo. Disponível em: www.mulheres.org.br/parto . Acessado em: 02/11/2006. (b)

FAÚNDES , Anibal. PERPÉTUO, Ignez Helena Oliva. Cesárea por conveniência e a ética médica. Disponível em: http://www.amigasdoparto.com.br/ac025.html . Acessado em 02/11/2006.

MURARO, Rose Marie. Breve Introdução Histórica. In: SPRENGER, James. KRAMER, Heinrich.O Martelo das feiticeiras. Rio de Janeiro: Rosa dos Tempos, 1991, 2a. ed.

STRINGUETO, Kátia. Mudança de hábito. Disponível em: http://www.unifesp.br/comunicacao/sp/ed07/reports1.htm . Acessado em: 02/11/2006.

Wednesday, December 10th, 2008, by Géssica Hellmann and is filed under "sexualidade, edições 66 a 70, gravidez, parto, sexualidade feminina ". You can leave a response here, or send a Trackback from your own site.