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Neste artigo utilizei como principal fonte bibliográfica o estudo “A Importância dos Aspectos Éticos e Psicológicos na Abordagem do Intersexo” de Maria Ângela Spinola-Castro, como fontes secundárias: “A Clínica da Intersexualidade e Seus Desafios para os Profissionais de Saúde” de Moara de Medeiros Rocha Santos, “Intersexo: o desafio da construção da identidade de gênero” de Moara de Medeiros Rocha Santos e Tereza Cristina Cavalcanti Ferreira de Araújo além do Dicionário de Mitologia Grego-Romana, publicado pela Editora Abril.

Hermaphrodite por Allen Jones

O hermafroditismo ocupa um espaço muito importante na cultura greco-romana, fazendo parte da História e principalmente da Arte. Segundo o Dicionário de Mitologia Greco-Romana: Hermafrodito é o “filho de Mercúrio (Hermes) com Vênus (Afrodite). Foi educado pelas Ninfas, nas florestas do monte Ida, na Frígia. Aos quinze anos, começou a correr o mundo e chegou à Caria. As margens de um lago, foi visto pela ninfa Salmácida, que se apaixonou por ele, tentando em vão seduzi-lo. Quanto Hermafrodito se lançou na água para banhar-se, a ninfa abraçou-o, suplicando aos deuses que jamais os separassem. Atendendo à prece de Salmácida, os imortais uniram ambos num mesmo ser, de natureza dupla, masculina e feminina. Por sua vez, Hermafrodito pediu às divindades que todos os que se banhassem neste lago perdessem a virilidade.”

Segundo Spinola-Castro (2005), “na Grécia Antiga, os intersexos eram reverenciados e mortos, enquanto os romanos, ao contrário dos gregos, não eram ambivalentes e matavam a todos”.

Mas o que vem a ser “Intersexo” ou “Hermafrodita”? Um ser com ambos os sexos? Homem e mulher? Ou devo perguntar como ele se sente: homem ou mulher? Como casos de hermafroditas ou “intersexo”, conforme a denominação médica, foram vistos em épocas diferentes?

Na Idade Média, essa questão é raramente mencionada, a não ser como uma possível forma de punição divina ou como seres enviados pelo diabo. Durante o período da Renascença, os europeus viam os intersexos como curiosidades ou erros da natureza. Já na Era Vitoriana, buscavam-se critérios estáveis e sem interfaces para definir o sexo, quando então surgiu uma solução proposta por dois médicos ingleses, Blacker e Lawrence. Em conjunto com pesquisadores americanos e europeus, formou-se um consenso em torno da idéia de que a natureza anatômica das gônadas deveria determinar o “sexo verdadeiro” do indivíduo. Sem dar importância à função dos tecidos, ovariano ou testicular, o aspecto do genital, o tamanho do pênis, a presença de vagina ou de mamas, a aparência ou o papel sexual. Ou seja, na presença de ovários, o indivíduo deveria ser considerado mulher e, na presença de testículos, homem. Caso se decidisse que o indivíduo era uma mulher com ovários e testículos, realizava-se uma cirurgia para remover o testículo.

Com o avanço da medicina e, principalmente, com a realização de biópsias, tornou-se possível descobrir a existência de hermafroditas verdadeiros e a definição gonadal do sexo começou a ser reavaliada.

Por exemplo, se o cariótipo fosse 46,XY ou 46,XX/46,XY, com apenas uma gônada palpável e níveis de testosterona presentes, porém inferiores aos esperados para um recém-nascido, a solução seria mais simples? E se a criança com cariótipo 46,XY apresentasse somente micropênis? Em todas essas circunstâncias não existem condutas simplistas ou que não dependam de uma avaliação mais criteriosa (Spinola-Castro, 2005).

A impossibilidade de saber de imediato o sexo, a necessidade de vários exames, o tempo para a realização do diagnóstico, a angústia de não poder dizer se nasceu um menino ou uma menina atinge os pais e familiares de uma forma muito contundente. Essa é uma situação com implicações legais e sociais, que cria inúmeras fantasias de medo e questionamentos pessoais, que interferem no processo de decisão, assim como repercutem em todo o processo de desenvolvimento, adaptação e aceitação da criança nas diferentes etapas da vida.

Por muito tempo, cabia apenas ao médico estabelecer e decidir o sexo do recém nascido. “Criou-se o consenso de que a resolução dos casos e a decisão quanto ao sexo de criação, sob responsabilidade de um grupo multiprofissional (urologista, endocrinologista pediátrico, geneticista e psicólogo), seria obrigatoriamente sempre muito rápida e sem a participação dos pais ou familiares” (Spinola-Castro, 2005).

A autora afirma que “todos os esforços estariam direcionados para criar como menino ou menina uma criança fisicamente adequada ao gênero designado, com o objetivo final de se obter indivíduos bem ajustados, heterossexuais, com aderência ao tratamento hormonal, com uma boa relação familiar e que, preferencialmente, ignorassem sua condição anterior de intersexo. Nesse sentido, as discussões sobre intersexualidade deveriam ser limitadas, sem muitos detalhes ou informações, preconizando-se o uso de termos genéricos para evitar criarem-se dúvidas quanto ao sexo estabelecido. A família era orientada para não discutir com a criança a sua condição, e os profissionais responsáveis por esses pacientes eram, por sua vez, orientados a sempre reforçar junto à família a adequação do gênero estabelecido pelo corpo médico”. Era também recomendado por Money, segundo a autora, que, nos casos com incerteza em relação à designação do sexo, a decisão final não deveria ultrapassar o período dos 18 aos 24 meses .

Anos se passaram, muitas destas crianças tornaram-se adultos e puderam opinar, contando suas frustrações por decisões precipitadas, proporcionando uma nova visão deste assunto.

Segundo Santos (2006) “Justificada pelo interesse preventivo, a cirurgia realizada nos primeiros anos de vida parece responder aos impasses da conduta médica. Em outras palavras, quando se enfatiza a urgência operatória, transmite-se a idéia de que existem riscos para a saúde da criança, podendo ser este um fator que confunde a família, pois, na realidade, é raro existir tal condição. Na maior parte dos casos, a decisão pode ser adiada do ponto-de-vista médico”.

Que critérios devem avaliadas na tentativa de definir o sexo de um recém-nascido: físicas, genéticas, hormonais? E quanto ao sexo psicológico? Do ponto de vista médico, a definição orgânica do sexo segue os seguintes critérios: genético, fenotípico, gonadal e sua potencialidade hormonal e gametogênica, e os componentes dos genitais internos e externos. Definir o sexo orgânico de um paciente não define o seu sexo psicológico. Vários fatores que podem influenciar o desenvolvimento dessas identidades, como a visão dos pais sobre a criança que nasceu e também todas as modificações causadas durante a puberdade, em especial as hormonais e psicológicas (Spinola-Castro, 2005).

Para Santos (2006), é possível notar, então, que a ampla utilização desta perspectiva estabelecida por Money, se deve, em parte, à forma decisiva e inquestionável na qual a designação sexual é feita, o que dá a impressão de que o sexo natural e verdadeiro do bebê foi finalmente descoberto e o problema está sendo enfrentado. Só que, quase sempre, o problema não termina aí, serão necessárias várias etapas cirúrgicas ao longo dos anos.

“Certamente, a participação do indivíduo no processo de tomada de decisão quanto a seu tratamento, principalmente em relação à cirurgia, constitui medida preventiva dos prejuízos causados por uma redesignação sexual posterior ou, o que seria mais grave, pela convivência forçada com um sexo designado sem estabelecimento de identificação” (Santos e Araújo, 2006).

Apesar dos avanços, ainda não se conhecem todos os mecanismos que determinam e/ou influenciam na formação da identidade e do comportamento sexual. Nenhuma evolução na maneira como o paciente com intersexo é entendido, teria sido considerada possível sem terem ocorrido as mudanças de costumes, que introduziram conceitos mais tolerantes e maior ênfase na liberdade individual de escolha (Spinola-Castro, 2005).

A autora afirma que “possivelmente o caso com maior repercussão no meio científico tenha sido o de “John/Joan” um menino XY, gemelar, atendido na pediatria do Hospital Johns Hopkins aos 8 meses de idade que, após sofrer uma lesão peniana grave durante uma circuncisão, foi operado e teve seu sexo de criação modificado para o sexo feminino. Permaneceu nesse gênero, enfrentando problemas sérios de identidade até os 14 anos de idade, quando optou para a reversão para a condição masculina. Seu depoimento foi publicado como livro e teve um efeito muito importante para a orientação de outros pacientes com intersexualidade”.

A definição do gênero é obviamente mais complexa do que a simples determinação legal do sexo (registro civil) e, isoladamente, o ambiente não é capaz de causar mudanças na identidade dos indivíduos, ou tampouco influenciar os comportamentos e as transformações idealizadas. A identidade de gênero é um sentimento, um estado subjetivo, e que não está diretamente relacionado à condição do indivíduo ser de fato homem ou mulher. (Spinola-Castro, 2005).

“Nos últimos 50 anos, o tratamento dos pacientes com intersexo foi baseado no conceito de que, ao nascimento, o cérebro seria maleável e a identidade de gênero resultante dos efeitos sociais na criação, mais do que relacionada com fatores biológicos. Entendia-se que a condição de ser homem ou mulher não seria inata, mas “apreendida” e sujeita a influências culturais e ambientais. A preferência quase que sistemática pela criação no sexo feminino baseava-se no conceito de que, do ponto de vista cirúrgico, seria mais fácil construir uma vagina do que um pênis com funcionalidade sexual futura. Pensava-se na identidade feminina como o resultado apenas de uma socialização adequada, o que seria alcançado pela reconstrução cirúrgica do genital externo” (Spinola-Castro, 2005).

Hoje, já existe um consenso quanto à plena participação dos pais nos processos de decisão e não existem mais dúvidas quanto à necessidade de informá-los do diagnóstico, permitindo entenderem o princípio das avaliações médicas e as diferentes questões envolvidas, e principalmente a partir da idade em que os próprios pacientes, preferencialmente na adolescência, comecem a se interessar pelas questões do desenvolvimento, é importante que também possam entender o seu quadro clínico.

Segundo Spinola-Castro (2005) “Embora seja bastante óbvio que um RN ou uma criança não tem condições de contribuir com qualquer decisão quanto ao seu próprio sexo de criação ou tampouco fornecer um consentimento, grupos organizados e eticistas reclamam que as responsabilidades sobre essas decisões devem pertencer aos indivíduos afetados, o que implicaria no estabelecimento da definição legal do sexo e dos possíveis procedimentos cirúrgicos apenas no momento em que os indivíduos afetados pudessem participar do processo de decisão”.

A autora afirma que “o principal alvo dos debates tem sido as cirurgias de feminização, visto que essas implicam na remoção irreversível de tecido para reduzir o tamanho do falo e para criar uma neovagina e intróito vaginal. Recentemente, algumas questões fundamentais têm sido levantadas em relação a essa conduta, entre as quais: Qual a necessidade de modificar a aparência do genital durante a infância? Qual a possibilidade de realizar a cirurgia posteriormente, quando o paciente pudesse estar de acordo e dar o seu consentimento? Qual a necessidade real de remoção das gônadas, se para prevenir secreção de testosterona ou evitar o desenvolvimento de um tumor?”.

“Nas sociedades desenvolvidas ainda não existem evidências comprovadas de que postergar a cirurgia possa trazer melhores resultados, pois o tratamento em idade bem precoce é rotina, porém são exatamente desses países que existem os relatos de pacientes na idade adulta questionando condutas tomadas quando eram crianças e que provavelmente não dependem apenas do aspecto cirúrgico” (Spinola-Castro, 2005).

O objetivo inicial da cirurgia é permitir que a criança esteja de acordo com o sexo e gênero designados e, também, permitir aos pais um beneficio psicológico. Mas acima do benefício psicológico dos pais é preciso pensar no da criança.

“Acrescente-se a isso a falta de uma legislação adequada de forma a proteger esses pacientes enquanto aguardam a avaliação médica para uma decisão quanto ao sexo de criação e que permita um registro civil temporário, o que lhes garantiria o acesso a postos de saúde, atendimento hospitalar e convênios médicos. Da mesma forma, também falta uma revisão da legislação vigente, que ainda considera a presença do cromossomo Y como o principal critério para o registro civil. Seria também de grande importância que os juízes de família participassem mais ativamente junto às equipes médicas que tratam desses problemas. Considera-se fundamental em todo esse processo enfatizar a importância do treinamento de um maior número de profissionais da área médica e psicológica nessa área do conhecimento” (Spinola-Castro, 2005).

“A pergunta mais importante ainda permanece sem respostas definitivas ou conclusivas, ou seja, o que faz de nós homens ou mulheres, meninas ou meninos? Se os cromossomos, hormônios, genitais, o cérebro ou a forma como se aprende a pensar a respeito de nós mesmos e dos outros. Aplicar este tipo de pergunta a pacientes com ambigüidade genital representa um grande desafio. Através da cirurgia, reposição hormonal ou apoio psicológico, tenta-se oferecer a esses pacientes uma possibilidade de adequação física e emocional” (Spinola-Castro, 2005).

Um dado estatístico extremamente importante é apresentado por Santos e Araujo (2006) “Na década passada, divulgava-se uma incidência de 1:14.000 nascimentos (Hurtig, 1992); todavia, com o aprimoramento contínuo das técnicas diagnósticas, estima-se que esta incidência pode ser tão alta quanto 1:2.000 nascimentos (Wilchins, 2002). O impacto provocado por tal atualização epidemiológica fortalece, portanto, o interesse clínico pelos aspectos psicológicos envolvidos nesta problemática”.

O que me faz indagar: o que levou a este aumento drástico? Um aprimoramento na avaliação médica? Avaliações feitas erroneamente, ou até, para estudo de casos? Ou, ainda, que mudança biológica ocorreu nesses últimos anos para possibilitar esse aumento em tão grande escala? Reitero que se tratam somente de indagações pessoais.

“Como em outras áreas da medicina, nesta é absolutamente necessário e fundamental unir duas condições essenciais, ou seja, a razão, aqui representada pelo conhecimento científico, a pesquisa, e a sensibilidade, para podermos perceber as sutilezas do comportamento humano, acima de tudo procurando agir com tolerância para poder ajudá-lo a conseguir uma identidade sexual satisfatória e uma inserção social adequada, mesmo com uma história de ambigüidade genital passada ou ainda presente e que está por se estabelecer” (Spinola-Castro, 2005).

“Ao estudar o fenômeno da intersexualidade, muito se pode compreender acerca dos múltiplos fatores (que vão desde o micro – genético, ao macro – cultura) que levam ao estabelecimento da identidade de gênero. Neste sentido, é importante insistir quanto à premência de se considerar as contribuições dos recentes avanços da Psicologia do Desenvolvimento para a realização de investigações e intervenções na área da intersexualidade. É essencial que o setor da saúde, ainda fortemente marcado pelo modelo médico, introduza a perspectiva biopsicossocial” (Santos e Araújo, 2006).

Sabemos que a sexualidade vai muito além do ‘sexo orgânico’. Dela participam componentes como o erotismo, a libido, a sensibilidade, sua corporalidade (a maneira como você entende e sente seu próprio corpo). Estes aspectos também devem ser levados em consideração no paciente com intersexualidade orgânica. Atualmente, esse atendimento pode não ser mais uma emergência médica, mas sempre continuará sendo uma emergência psico-social. “A solução das emergências mentais requer tempo, educação, consultas e contemplação e só após esse processo a tomada das decisões” (Spinola-Castro, 2005).

“Ao se cogitar, e eventualmente decidir sobre o adiamento da cirurgia, fornecendo-se orientação especializada, possibilita-se ao indivíduo elaborar o que é melhor para si. Uma vez mais, reconhece-se que, na atualidade, a evolução científica exige o desenvolvimento das interfaces de diferentes áreas do conhecimento. A Psicologia do Desenvolvimento aplicada à saúde pode indicar algumas trilhas alternativas no cuidado ao indivíduo intersexuado” (Santos e Araújo, 2006).

Agora pergunto: vocês, como pais, o que fariam? Como proteger os interesses que melhor convêm à criança? Não tomar uma decisão precoce facilitará sua vida em sociedade? Chamá-la por um nome unissex, ou por termos que designam ambos os sexos é satisfatório? Como mãe sei que meu filho de apenas 7 meses já atende quando o chamamos pelo nome. O nome, a definição orgânica faz parte da constituição da personalidade do indivíduo. Entendam que não estou afirmando que o sexo orgânico irá definir a sua orientação sexual.

A única conclusão que posso chegar no momento é que com o aumento epidêmico constatado por Santos e Araújo é imprescindível a alteração proposta por Spinola-Castro: que a legislação “permita um registro civil temporário, o que lhes garantiria o acesso a postos de saúde, atendimento hospitalar a convênios médicos”.

Bibliografia

Spinola-Castro, Angela Maria. A Importância dos Aspectos Éticos e Psicológicos na Abordagem do Intersexo. Arq Bras Endocrinol Metab vol 49 nº 1 Fevereiro 2005.

Santos, Moara de Medeiros Rocha. A Clínica da Intersexualidade e Seus Desafios para os Profissionais de Saúde. Disponível em: http://www.revistacienciaeprofissao.org/artigos/23_03/artigo04_2.htm. Acessado em:16/11/2006.

Santos, Moara de Medeiros Rocha. Araujo, Tereza Cristina Cavalcanti Ferreira de. Intersexo: o desafio da construção da identidade de gênero. Disponível em: http://scielo.bvs-psi.org.br/pdf/rsbph/v7n1/v7n1a03.pdf. Acessado em: 16/11/2006.

Dicionário de Mitologia Grego-Romana. São Paulo. Editora Abril, SD.